Form Pasien
Baru
Catatan Pengisian Data:
Silahkan isi
Nomor Rekam Medis
bila menyimpan kartu berobat dan atau mengingat
Nomor Rekam Medis
Anda. Jika
Nomor Rekam Medis
Anda benar dan sesuai dengan catatan di sistem, isian
Nama Pasien
,
Tempat Lahir
,
Tanggal Lahir
, dan
Jenis Kelamin
akan terisi secara otomatis. Bila
Nomor Rekam Medis
salah atau tidak sesuai maka akan muncul keterangan bahwa data pasien tidak di temukan.
Apabila lupa kartu berobat dan tidak mengingat
Nomor Rekam Medis
Anda silahkan kosongkan bagian
Nomor Rekam Medis
dan isi
Nama Pasien
,
Tempat Lahir
,
Tanggal Lahir
Anda. Bila benar tercatat di sistem, isian
Nomor Rekam Medis
dan
Jenis Kelamin
akan terisi secara otomatis
Jika Anda telah selesai melakukan pengisan data identitas sebagi pasien, silahkan isi
Poli Tujuan
,
Dokter
(*bila poli diharuskan memilih dokter)
, dan
Tanggal Kunjungan
Anda ke RS.
Jika Sudah Selesai Melakukan Pengisian, klik Simpan dan mohon tunggu hingga muncul popup yang menampilkan
QR Code
bukti pendaftaran Anda. Kemudian klik
download
atau
screenshot
untuk menyimpan
QR Code
bukti pendaftaran Anda untuk nanti di Scan di Anjungan Pendaftaran Mandiri ketika datang ke RS.
Identitas
Nama Lengkap
*
(Sesuai Kartu Identitas)
Status
Nyonya
Nona
Tuan
Anak
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Pilih jenis kelamin
Laki-laki
Perempuan
Jenis Identitas
*
Pilih Jenis Identitas
Nomor Identitas
*
Tempat Lahir
*
Foto Identitas
*
Nomor Kontak
*
Pekerjaan
*
Pendidikan
*
Kewarganegaraan
*
Pilih Kewarganegaraan
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
Status Perkawinan
*
Pilih Status Perkawinan
Belum Kawin
Kawin
Janda
Duda
Alamat
Desa
*
Pilih Desa
Kecamatan
*
Kabupaten
*
Provinsi
*
Alamat Sekarang
*
Pendaftaran
Tujuan
*
Pilih Tujuan
Rawat Jalan
Gawat Darurat
Poli
*
Pilih Poli
Dokter
*
Pilih Dokter
Praktik
Jadwal Dokter
Hari
Jam
Pilih dokter untuk melihat jadwal
Tanggal Kunjungan
*
Simpan
Kembali
Terimakasih atas perencanaan kunjungan Anda Ke SMC Hospital
Silahkan download QR di bawah ini sebagai bukti pendaftaran Anda dan scan di mesin APM kami.